[알파경제=김지현 기자] 삼성화재가 지난해 보험금 청구 건수 중 의료자문 실시 건수가 타 보험사보다 높은 것으로 나타났다.
15일 손해보험협회 공시에 따르면 삼성화재의 지난해 보험금 청구 건수는 562만3602건으로 이중 의료자문 시행 건수는 9075건이다.
◇ 삼성화재 의료자문 건수 가장 높아
대형 손해보험사들의 보험 청구 건수와 의료자문 건수를 살펴보면 삼성화재(562만3602건) 의료자문 건수 9075건으로 가장 높았고 그 다음으로 ▲현대해상 (884만0556건), 5234건 ▲DB손해보험(688만3763건), 4106건 ▲KB손해보험(475만4157건), 3671건 ▲메리츠화재(549만8402건), 3345건 순으로 나타났다.
삼성화재 관계자는 알파경제에 “의료자문을 통한 부지급률이 2.05%로 업계 가장 낮은 수준이며, 분쟁 발생시 외부 제 3의료기관의 자문을 통한 객관적인 판단을 준용하기 때문이다”고 설명했다.
보험회사의 의료자문이란 보험금 청구시 보험사는 약관에 따라 면책 여부 결정, 비급여 영역에서 의료 전문가의 판단이 필요할 때 전문적인 의견을 요청한다.
업계에서는 보험사의 전체 매출 건수 중 실손보험 비중이 높을 경우 의료자문 건수가 상대적으로 높을 수 있다고 분석했다.
◇ 의료자문 실시 횟수보다 객관적 의료자문이 우선돼야
한 보험사 관계자는 “비급여 항목에 새로운 의료기술들이 등장하고 있다. 주사 한 번당 천만원 가량의 고가의 의료기술도 존재한다. 의사들이 조건이 맞지 않는 환자에게도 주사를 처방하는 경우가 있어, 보험사는 꼭 필요한 치료인지를 심사해야 하는 의무가 있다”고 설명했다.
비급여 항목이 계속해서 확대되고 있으며 약관을 교묘하게 이용하는 의사나 환자들이 늘어나면서 분쟁이 늘고 의료자문 실시 건수도 늘어날 수밖에 없다는게 업계의 설명이다.
보험금을 정확하게 심사하는 것은 보험회사의 의무이다. 보험금이 무분별하게 지급되면 손해율이 증가하고 결국 보험료 인상으로 가게된다는 것이다.
한 손해사정사 관계자는 “의료자문 실시 횟수보다는, 정확한 의사들의 처방과 보험사및 의료자문 컨설팅 회사가 소비자 입장에서 의료 자문을 객관적으로 제공하는 것이 더 중요하다”고 강조했다.
그는 “치료가 절실한 환자들이 보험사의 면책과 횟수 제한으로 적절한 치료를 받지 못하고 있다. 따라서 더 정확하고 효과적인 의료자문이 필요하다”고 덧붙였다.
현재 금융감독원은 보험업계와 보험사기 혐의 병원 및 브로커에 대한 특별신고기간을 운영중에 있다.
지난달 6일 금감원은 치료 목적을 가장한 보험금 청구 사례를 제시하며 소비자들의 각별한 주의가 필요하다고 당부했다.
금감원은 “소비자들은 보험사기에 죄의식 없이 가담하는 경우 보험금 반환은 물론 형사처벌까지 받을 수 있다. 일반 국민들의 보험료 부담을 가중시키는 민생침해 보험사기에 강력 대응하겠다”고 밝힌 바 있다.